在出險的時候一定要注意下面這幾個問題！

1、核保時未能如實告知健康情況

購買健康險的時候都有一個健康告知填寫，如果在填寫的時候沒有如實告知，最后在理賠審核中被查出來了，那么不僅沒有賠償金，更有可能不退還保費！

2、等待期內(nèi)出險

購買保險后，一般都有一個等待期，這個等待期其實就是保險公司在觀察投保人是否有疾病隱瞞，在這個期限內(nèi)，如果出險，保險公司是不會給予賠付的！

一、報案

被保人出險后，可以自行報案或者由保險代理人、家屬、親戚、朋友甚至是路人報案。撥打客服中心電話，告知投保時使用的身份證號即可，然后在客服人員的引導(dǎo)下，闡述出險經(jīng)過。客服人員會錄入相關(guān)情況。

二、收單

一般來說，被保人購買的都是住院險(門診險一般屬于團(tuán)險范疇與個人壽險之間，有些許差別，當(dāng)然也有部分險種針對高端醫(yī)療需求的客戶，這里先以住院險為例。)，那么保險公司會要求交單人在填寫理賠申請書外，提供基本的理賠申請資料，如出院小結(jié)、住院費用清單、住院費用發(fā)票。當(dāng)然，還有一些特殊的，但是常見的情況：被保人有購買關(guān)于手術(shù)補(bǔ)貼的附加險，還會被要求提供手術(shù)記錄;被保人本次申請重大疾病險，會被要求提供病理報告或其他支撐其達(dá)到條款內(nèi)所要求的重大疾病的醫(yī)學(xué)報告等。被保人死亡，會要求提供死亡證明(法醫(yī)或醫(yī)院)、銷戶證明(身份證所在地派出所)、火化證明(火葬場)。

三、初核

收單人員將被保人的理賠申請資料錄入電腦內(nèi)，流轉(zhuǎn)至審核。審核人員初步核實時發(fā)現(xiàn)被保人提供的資料內(nèi)，有明顯的責(zé)任免除或疑似責(zé)任免除事項的，會選擇進(jìn)入?yún)f(xié)談或調(diào)查。一般來說，金額較小或后續(xù)風(fēng)險小或責(zé)任免除事項明確的理賠案件會流轉(zhuǎn)至協(xié)談。反之，上述三點會流轉(zhuǎn)至分公司調(diào)查。

四、協(xié)談

協(xié)談人員工作分兩個不同的階段，一個是處理由審核流轉(zhuǎn)的案件，另一個就是處理由調(diào)查流轉(zhuǎn)的案件。審核流轉(zhuǎn)的案件一般比較好處理，在通過與被保人及審核人溝通核實相關(guān)情況后，如被保人沒有異議，案件會流轉(zhuǎn)至審核，由審核人按照之前溝通好的情況，下發(fā)通知決定(賠不賠、賠多少)，反之如被保人有異議，那么會流轉(zhuǎn)至調(diào)查，進(jìn)一步了解情況。

一、申請理賠
申請人：包括被保險人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權(quán)委托書。

及時向保險公司報案：申請人在知道保險事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險公司（具體由保險條款約定）健康保險的被保險人或受益人對保險人請求保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

二、理賠審查
1、醫(yī)療保險是一種損失補(bǔ)償性質(zhì)的保險，除了定額醫(yī)療保險外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險后，發(fā)生給付時，可以分別計算，但合計賠付金額應(yīng)在保險金額之內(nèi)，而且不能超過實際醫(yī)療費用。為此，索賠時必須提供醫(yī)療費用原始票據(jù)；只有當(dāng)被保險人的醫(yī)療費用已經(jīng)有其他方面承擔(dān)了一部分，保險公司需要承擔(dān)差額時，才可接受醫(yī)療費用票據(jù)復(fù)印件，但必須查驗原件。
2、保險條款約定了觀察期（又稱“等待期間”、“免責(zé)期間”）的，保險責(zé)任在觀察期結(jié)束后才開始。
3、對于保險金給付申請書，重點審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份（社保/自費）；意外傷害事故詳情；有關(guān)部門鑒定或意見；
4、受益人應(yīng)為被保險人本人，未經(jīng)被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更；
5、投保人或被保險人為醫(yī)生時，不得為被保險人出具診斷書或類似證明；
6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領(lǐng)取有效執(zhí)照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機(jī)構(gòu)；
7、根據(jù)免責(zé)條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導(dǎo)致的疾病或傷害治療費用，不承擔(dān)保險責(zé)任；
8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費用給付。
9、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫；每日醫(yī)療給付金額與被保險人財務(wù)狀況不相稱；被保險人家族成員理賠頻率過高；住院天數(shù)過長、醫(yī)療措施過于昂貴且并不必須；索賠申請時事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認(rèn)定上；以國外住院治療的單據(jù)申請理賠；保單生效后不久即發(fā)生保險事故，或者在保單屆滿時以及當(dāng)年度末申請理賠；索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等；失能保險中被保險人已經(jīng)被認(rèn)定喪失工作能力，但仍在工作；申請文件涂改、偽造，或更改經(jīng)過拒賠的資料再次索賠。

三、理賠給付
申請文件審核無誤，保險公司應(yīng)在收齊申請文件后及時給付保險金（法定期限為10日，也可依照保險合同約定），逾期給付應(yīng)承擔(dān)逾期利息。給付范圍為社會保險規(guī)定其保險對象應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的費用，不屬社會保險給付范圍或超過社會保險給付范圍的費用，具體以保險條款為準(zhǔn)。

健康險的保險合同中通常都有規(guī)定——“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風(fēng)險。消費者在購買健康險產(chǎn)品時，向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要，因為這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。

下面四步基本上就夠了，雖然每個產(chǎn)品需要的材料不一樣，但流程基本都是一樣的！

第一；如果不小心出險了，首先要做的事情就是保持冷靜，看看自己出險的情況是否嚴(yán)重，然后自己馬上打120或者讓周圍的人幫助你打120。在去醫(yī)院的途中要馬上和自己的保險經(jīng)紀(jì)人進(jìn)行聯(lián)系，把自己大致的情況給他說清楚，到了醫(yī)院之后，就要給醫(yī)生說自己有購買健康保險了，這樣醫(yī)生在給你寫病歷的時候就會結(jié)合你的情況。

第二；自己或者在保險經(jīng)紀(jì)人的陪下打電話給保險公司進(jìn)行報案，咨詢理賠過程中需要準(zhǔn)備的資料。

第三；準(zhǔn)備相關(guān)的資料，一般會包括:醫(yī)院的病歷本、發(fā)票、收據(jù)、個人身份證、銀行卡等等。具體什么資料，每家保險公司都有不同的決策。

第四；把自己準(zhǔn)備好的資料給自己的保險經(jīng)紀(jì)人，如果沒有負(fù)責(zé)人就可以打保險客服電話咨詢要去哪里遞交資料。后面就是等待保險公司的賠付了，如果自己出險的情況是符合保險合同的內(nèi)容，一般都是可以進(jìn)行理賠的。

你好！健康險的理賠流程如下：

1、理賠報案

不管什么保險的理賠，第一步永遠(yuǎn)都不會改變就是報案，這個報案并不是我們?nèi)粘５膱缶袨椋窍虮ｋU公司報告自己得病了，需要理賠，這樣保險公司才會動作起來，不然等保險公司自己主動來理賠，可能要等到天荒地老了。

2、理賠受理

在報案后，保險公司會要求你出示相關(guān)證明的，所以一定要準(zhǔn)備好相關(guān)資料，比如診斷證明書、門診病歷檢查報告、醫(yī)療收據(jù)等等。

3、理賠審核

在理賠受理后，保險公司會對投保人的理賠資料進(jìn)行審核，如果審核為真實有效的，那么就會給付賠償金。

4、給付理賠

等到保險公司對被保險人所提交的理賠材料審核無誤之后，保險公司會告知被保險人具體的理賠情況，并且給付理賠的保險金。