法規(guī)頒布

朔州市人民政府關于印發(fā)朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

山西省朔州市人民政府

2011-7-1[1]

法規(guī)內容

各縣、區(qū)人民政府，市開發(fā)區(qū)管委會，市直及駐朔各單位：

現(xiàn)將《朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二○一一年七月一日

朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章總則

第一條為了進一步完善我市醫(yī)療保險體系，逐步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇，增強醫(yī)保基金抗風險能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《山西省人民政府關于印發(fā)山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》、《山西省人民政府關于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導意見》等有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條市級統(tǒng)籌的基本原則：堅持政府主導推進的原則，精心組織、穩(wěn)步實施；堅持基金統(tǒng)籌管理、調劑使用的原則，提高基金抗風險能力；堅持以人為本的原則，提高醫(yī)療保險管理服務水平。

第三條市級統(tǒng)籌的基本內容：市級統(tǒng)籌要實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

生育保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌工作應同步推進。

第四條市級統(tǒng)籌參保范圍：本市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工（含退休人員）、靈活就業(yè)人員、中央和省在朔單位及其職工均應按照本辦法參加市級統(tǒng)籌并享受醫(yī)療保險待遇。

第五條市級統(tǒng)籌經(jīng)辦模式：市級統(tǒng)籌，市、縣（區(qū)）兩級業(yè)務經(jīng)辦。

第二章基金征繳

第六條全市區(qū)域內的用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一的繳費標準。用人單位以職工上年度工資總額的6%繳納，職工個人以本人上年度工資總額的2%繳納，個人部分由用人單位代扣代繳。退休人員以上年度領取的退休金為基數(shù)，個人不繳納，由用人單位繳納,或從原渠道解決。靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療費用全部由個人繳納。職工工資總額低于全市上年度在崗職工平均工資60%的，按平均工資的60%核定繳費基數(shù)；高于全市上年度在崗職工平均工資300%的，按平均工資的300%核定繳費基數(shù)。用人單位退休人員比例占到職工總人數(shù)20%以上的，每超5%，加收1%的醫(yī)療保險調劑金。用人單位必須按時足額繳納醫(yī)療保險費，方可享受醫(yī)療保險待遇。

第七條根據(jù)國務院辦公廳《關于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）文件精神，市本級公務人員醫(yī)療補助按職工上年度工資總額的3%籌集，由市財政統(tǒng)一撥付。其享受范圍為：

（一）符合《國家公務員暫行條例》規(guī)定的國家行政機關工作人員和退休人員；

（二）經(jīng)批準列入依照國家公務員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；

（三）參照國家公務員制度管理的黨群機關、人大、政協(xié)機關、各民主黨派和工商聯(lián)機關的工作人員和退休人員；

（四）審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員；

（五）原享受公費醫(yī)療待遇并由財政供養(yǎng)的事業(yè)單位工作人員和退休人員。

市本級其它事業(yè)單位工作人員和退休人員可參照此辦法執(zhí)行，所需費用由用人單位繳納。

縣區(qū)公務人員醫(yī)療補助原則上參照市級公務員標準執(zhí)行。

第八條財政負擔的用人單位繳費部分，由市、縣財政部門按照規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費比例列入部門預算，按時撥付到用人單位，由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納，不得由財政部門直接扣繳或統(tǒng)一繳納。個人繳費部分仍可由銀行代扣代繳。

第九條大額醫(yī)療費用補助籌資標準每人按上年度全市在職職工社平工資總額的0.5%籌集，由用人單位在每年六月底前一次性繳納（含退休人員）。市本級享受公務人員醫(yī)療補助待遇的工作人員和退休人員同時享受大額醫(yī)療費用補助待遇，所需費用從公務員醫(yī)療補助提取。

第十條離休人員所需醫(yī)療費用按照《山西省離休干部醫(yī)療保障辦法》（晉辦法〔2002〕8號）根據(jù)上年度實際支出由市、縣（區(qū)）財政列入預算，單獨列帳、專款專用，當年支付不足時，由同級財政予以追加，不得擠占基本醫(yī)療保險基金。

第三章待遇水平

第十一條用人單位及其職工按規(guī)定參加醫(yī)療保險并按時足額繳費的，從繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費，從首次繳費起6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇。終止基本醫(yī)療保險關系后，從停止繳費之月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，個人賬戶余額可轉移至新參保地繼續(xù)使用。

第十二條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用報銷必須符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍標準規(guī)定的支付范圍。

使用乙類藥品及大型設備檢查費用，個人先自負20%，再進入統(tǒng)籌基金按比例結算。

體內安置材料及一次性醫(yī)用材料，執(zhí)行最高限價。

第十三條參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的急診搶救、住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金實行起付標準和最高支付限額控制：

（一）統(tǒng)籌基金起付標準按照當?shù)蒯t(yī)院等級依次為三級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院200元，一級醫(yī)院100元。轉外就醫(yī)起付標準增加一倍。在一個結算年度內，參保人員多次發(fā)生住院，起付標準只扣除二次，以后再住院不再扣除。

（二）在一個結算年度內，住院費和特殊慢性病門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金累計最高支付5萬元，大額醫(yī)療費用補助15萬元，合計20萬元。

（三）報銷比例：當?shù)刈≡海鸶稑藴室陨现?0000元（含10000元）按90%報銷，10000元至50000元按95%報銷；轉外就醫(yī)自付比例分別提高一倍；市本級享受公務員醫(yī)療補助人員在此報銷比例基礎上分別上浮三個百分點。封頂線以上部分由大額醫(yī)療費用補助報銷，報銷比例為封頂線以上至5萬元按85%報銷；5萬元以上至最高限額按90%報銷。如同商業(yè)保險公司合作，按以上規(guī)定確定報銷比例。

（四）特殊慢性病醫(yī)療費用報銷辦法及病種暫定范圍參照《朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大額疾病醫(yī)療費用報銷暫行辦法》（朔勞社發(fā)字〔2009〕38號）執(zhí)行。全市要執(zhí)行統(tǒng)一的病種納入范圍和準入條件。檢查鑒定工作由市、縣區(qū)經(jīng)辦機構共同組織進行，符合享受條件的，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一發(fā)證。

第十四條職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人賬戶：45歲（含45歲）以下的職工，按本人繳納工資基數(shù)的1%劃入；45歲以上的按本人繳納工資基數(shù)的1.5%劃入；退休人員按本人上年度領取退休金的4%劃入。

第十五條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用及大額門診醫(yī)療費有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付:

1、在本市非定點醫(yī)療機構治療的（急診除外）；

2、未經(jīng)批準轉外地醫(yī)療機構治療的；

3、不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍標準的；

4、私自涂改處方或弄虛作假的；

5、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

6、因違法犯罪、打架斗毆、自殘自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進行治療的；

7、按照國家、省規(guī)定應當由個人支付的；

第十六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇按自然年度予以結算。今后，隨著我市經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)保基金支撐能力狀況，市醫(yī)保中心適時提出調整待遇意見，報市人力資源和社會保障行政部門和市財政部門批準后實施。

第四章基金管理

第十七條全市醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付。醫(yī)療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，全市統(tǒng)一使用醫(yī)療保險基金。市級設立醫(yī)保基金財政專戶，縣區(qū)級不設財政專戶，縣區(qū)經(jīng)辦機構只設基金收支過渡戶。縣區(qū)經(jīng)辦機構征收的醫(yī)療保險費要全部按季由收入戶上繳至市經(jīng)辦機構收入專戶。市經(jīng)辦機構收入專戶按季將市本級和縣區(qū)籌集的醫(yī)療保險費上繳至市財政專戶。縣（區(qū)）基金支出計劃由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按季提出，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門復核后，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按季度編制基金支出計劃，經(jīng)市財政部門復核后，將所需基金預撥轉入市支出專戶，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按編制計劃撥付到縣（區(qū)）支出專戶。

第十八條醫(yī)療保險基金實行收支預、決算管理。縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定編制全年度基金收支預算，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門批準、縣（區(qū)）財政部門復核后，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構匯總編制全市年度醫(yī)療保險基金收支預算，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準，市財政部門復核后執(zhí)行。

第十九條市級統(tǒng)籌時，各縣區(qū)應將拖欠的醫(yī)療保險待遇清理并支付完畢，之后各縣區(qū)滾存結余的醫(yī)療保險基金全額上解市財政專戶。市級統(tǒng)籌前，用人單位和個人欠繳的醫(yī)療保險費由所屬區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責清繳。

第二十條市級統(tǒng)籌后，市人力資源和社會保障行政部門和市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應強化基金征繳任務目標管理。對基金預算內形成的收支缺口，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構調劑解決，調劑支付不足時，由市財政解決。縣區(qū)未完成市下達的基金征繳任務和違規(guī)使用醫(yī)保基金等形成的基金缺口，經(jīng)市財政、市社會保障部門核實后，由市財政局對縣區(qū)直接扣除。

第二十一條為了保證醫(yī)療保險基金征繳任務的完成，建立工作任務考核獎懲激勵機制。市、縣區(qū)經(jīng)辦機構完成年度征繳任務，市、縣區(qū)財政按征繳任務的1%安排征繳經(jīng)費；超額部分按超額部分的3%安排經(jīng)辦機構獎勵經(jīng)費。完不成征繳任務的，不安排征繳和獎勵經(jīng)費。征繳和獎勵經(jīng)費用于市和縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的考核獎勵、信息系統(tǒng)建設以及彌補日常經(jīng)費不足。

第五章業(yè)務經(jīng)辦

第二十二條市級統(tǒng)籌，實行市、縣區(qū)兩級業(yè)務經(jīng)辦。市級經(jīng)辦機構負責市本級醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作；縣區(qū)經(jīng)辦機構負責本縣區(qū)醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作，并接受市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查和業(yè)務指導。

第二十三條市和縣區(qū)兩級經(jīng)辦機構要實行統(tǒng)一的業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，統(tǒng)一規(guī)范參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核與撥付、財務管理與檔案管理等工作程序，健全制度，科學管理。為參保單位和職工提供便捷服務。

第二十四條市級統(tǒng)籌后，市和縣區(qū)參保人員均可在全市范圍內定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥，參保人員跨參保地就醫(yī)時，必須由參保地定點醫(yī)療機構出具轉院證明，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批，并報就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對跨參保地就醫(yī)人員進行稽核檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，及時通報相關經(jīng)辦機構。跨參保地產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與各定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結算。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店產(chǎn)生的門診費用和藥品費由市級經(jīng)辦機構統(tǒng)一按季撥付。

第二十五條以“金保工程”為依托，加快市級統(tǒng)籌信息化建設。建設覆蓋全市各經(jīng)辦機構、基層業(yè)務辦理平臺、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的醫(yī)保信息網(wǎng)絡平臺。加快“社會保障卡”建設，盡早實現(xiàn)醫(yī)療保險“一卡通”的結算目標。

第二十六條市級統(tǒng)籌后，縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構仍然是醫(yī)療保險管理服務的主體。經(jīng)辦力量只能加強，不能削弱。機構規(guī)格原則上不低于副科級，性質為全額預算事業(yè)單位。市和縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費、運行經(jīng)費由同級財政負擔。

第二十七條全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店資格準入、退出和服務協(xié)議管理標準。新增加的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，報市人力資源和社會保障行政部門認定。市級統(tǒng)籌前已經(jīng)認定的，應按照有關規(guī)定予以完善、規(guī)范和清理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年要與醫(yī)療保險定點單位簽訂服務協(xié)議，按照服務協(xié)議要求，規(guī)范服務行為，為全體參保人員提供方便、快捷的醫(yī)療服務。

第六章監(jiān)督管理與法律責任

第二十八條市人力資源和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的主管部門，統(tǒng)一管理市級統(tǒng)籌的各項工作。市和縣區(qū)編制部門負責醫(yī)療保險經(jīng)辦機構設置和人員編制配備。財政部門、審計部門依法對市級統(tǒng)籌基金管理和運行進行監(jiān)督檢查，衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門協(xié)同配合做好醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。

第二十九條市、縣區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務中心是醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的業(yè)務經(jīng)辦單位。各級經(jīng)辦機構應建立相應的基金預算、財務會計、內部審計和基金撥付等制度，明確市、縣區(qū)兩級經(jīng)辦機構的責任，建立分工協(xié)作的工作機制，建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務流程，確保市級統(tǒng)籌的順利實施。

第三十條本辦法自發(fā)布之日起實施。

第三十一條本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

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