醫(yī)療保險參保人的分類

醫(yī)療保險參保人是一個社會人群，縱觀世界上多個國家的醫(yī)療保險政策，可以從不同的方面對其進(jìn)行分類。

1.按經(jīng)濟收入分類

即由于經(jīng)濟收人多少的不同而享有不同的保險政策。一般劃分成高、中、低三類。收入高的人群往往需要自己出全部的保險費，或者是按收入的比例出保險費，即收入越高，交的越多，或者是不必強制參加一般醫(yī)療保險項目的保險，但需參加高費用的醫(yī)療項目保險，甚至是不強制參加醫(yī)療保險。中等收入的人群是大多數(shù)，一般保險政策是針對他們而定的，他們主要是工薪階層，保險費常常是由單位(雇主)和他們自己共同負(fù)擔(dān)，一般是雇主負(fù)擔(dān)大部分或全部。對于低收人人群即所謂貧困人群，往往采用由政府資助保險費的辦法參加保險。

2.按職業(yè)進(jìn)行分類

即不同職業(yè)的人群享有不同的保險政策。這往往是由于醫(yī)療保險的發(fā)展是逐步擴大到不同職業(yè)人群的歷史原因，加上不同職業(yè)的特點和經(jīng)濟收入的差別的影響所造成的。我國常見的職業(yè)人群有以下幾種:

(1)各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體的職業(yè)和雇員。他們是醫(yī)療保險的主要群體。一般醫(yī)療保險政策是針對他們制定的。

(2)國家公務(wù)員。在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。

(3)獨立職業(yè)人群。包括企業(yè)主、各類獨立開業(yè)者等。他們往往由自己出全部保險金，在保險范圍、支付方法等保險政策上有較大的自由度。

(4)農(nóng)民。對這部分人群可根據(jù)實際情況制定相對獨立的醫(yī)療保險政策。

(5)特殊人群。比如，離退休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等，往往由政府負(fù)擔(dān)保險金。

3.按年齡分類

許多國家把65歲以上的老年人作為特殊保護(hù)對象，由國家負(fù)擔(dān)保險金，支付醫(yī)療費，他們自身沒有或有小比例費用分擔(dān)。對于社會醫(yī)療保險基本項目以外的保險以及商業(yè)性保險，往往按不同年齡階段收取保險金額。

4.按健康狀況分類

(1)對一些特別健康狀況的人群，患有一些特殊疾病的人群，如殘疾人、癌癥患者、艾滋病患者等，國家出資負(fù)擔(dān)保險費、醫(yī)療費。

(2)對社會保險基本項目以外的醫(yī)療保險，以及商業(yè)性醫(yī)療保險，常常按人群的健康情況進(jìn)行分類，分別收取不同的保險金額，即進(jìn)行所謂"危險性選擇"，所需醫(yī)療費用越高者，收取保險費越高。

醫(yī)療保險參保人的消費特征

醫(yī)療服務(wù)不同于一般商品，人們對它的需求和消費有著許多特點。醫(yī)療保險支付的是參保人的醫(yī)療服務(wù)費用，只有掌握人們對醫(yī)療需求和消費的特點，才能制定合理的醫(yī)療保險政策，有效地控制不合理的消費行為，保障大部分參保人的合法利益。醫(yī)療消費主要有以下幾種特征:

(一)需求和消費的被動性

這是醫(yī)療需求和消費有別于一般商品的最基本特點之一。造成這種情況主要有以下原因:

首先，人們一般難以預(yù)測疾病何時會降臨到自己頭上，不能像購買其他商品那樣可以進(jìn)行時間、地點、品種以及費用的選擇和安排，只能隨機地尋求服務(wù)。

其次，由于醫(yī)學(xué)知識的復(fù)雜性，導(dǎo)致了病人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的信息不對稱，所以，病人在就醫(yī)時往往要聽從醫(yī)生的安排，而不能自由地選擇服務(wù)方式。這是造成醫(yī)療消費被動性的主要原因。

(二)需求和消費受醫(yī)療保險制度的影響

盡管許多醫(yī)療需求是被動的，但是其仍受價格和個人經(jīng)濟狀況的影響。當(dāng)醫(yī)療費用受到限制時，人們會選擇費用低的服務(wù)，有的甚至被迫放棄醫(yī)治。現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的建立，使得參保人可以獲得免費或低費用的醫(yī)療服務(wù)，這就可能導(dǎo)致參保人醫(yī)療需求欲望的膨脹，尋求過多的或不合理的服務(wù)，從而造成醫(yī)療保險資金的浪費。因此，在開展醫(yī)療保險時，需要引入費用分擔(dān)機制，并對醫(yī)療消費和服務(wù)行為進(jìn)行一定的規(guī)范，來引導(dǎo)參保人進(jìn)行合理的醫(yī)療消費。

(三)醫(yī)療需求和消費的社會公益性

疾病所帶來的損害危及個人，有時還會危害一個群體甚至整個社會，如烈性傳染病。因此，醫(yī)療服務(wù)不僅是個人消除疾病、保護(hù)健康的需要，也是整個社會的需要。所以說，醫(yī)療消費具有社會公益性。

由于醫(yī)療保險資金總是有限的，而醫(yī)療消費又有著諸多特點，因此，有必要對醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療消費行為進(jìn)行規(guī)范和管理，保障醫(yī)療保險基金的收支平衡，并使其產(chǎn)生良好的經(jīng)濟和社會效益。

醫(yī)療保險參保人償付方式的選擇

1.確定與參保對象承受能力相適應(yīng)的費用分擔(dān)比例

國內(nèi)外醫(yī)療保險的實踐證明，按比例分但是醫(yī)療保障制度實施中控制費用的一種有效措施，采用該方式需要考慮的問題包括:個人負(fù)擔(dān)比例;負(fù)擔(dān)形式;負(fù)擔(dān)哪部分費用;負(fù)擔(dān)比例是恒定的，還是采用累進(jìn)制或累退制;不同層次的醫(yī)療服務(wù)(如不同級別醫(yī)院、不同醫(yī)療服務(wù)項目)是否采取不同的自負(fù)比例等。在上述問題中，個人的負(fù)擔(dān)程度是關(guān)鍵，根據(jù)目前我國人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟承受能力，個人負(fù)擔(dān)的比例不宜太高，隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟承受能力的提高，個人自負(fù)比例可逐步提高。國際有關(guān)研究表明，自負(fù)比例在20%左右，既可以達(dá)到制約浪費的目的，又可以避免個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重。不同的地區(qū)可以因地制宜，確定適合本地區(qū)的個人負(fù)擔(dān)比例:國內(nèi)有關(guān)研究表明，在我國現(xiàn)有社會經(jīng)濟發(fā)展水平和職工承受能力的情況下，城鎮(zhèn)職工門診費用平均自負(fù)比例應(yīng)是門診總費用的15%-20%;住院平均自負(fù)比例為住院費用的2%-4.5%。其中，在職職工收入高，自負(fù)比例應(yīng)高于退休職工，低年齡段職工自負(fù)比例應(yīng)高于高年齡段職工。

2.綜合應(yīng)用多種償付方式

如前所述，被保險方的償付方式主要包括按比例分擔(dān)、起付線、封頂線三種方式。在被保險方償付方式的選擇上，可以綜合應(yīng)用多種償付方式，達(dá)到優(yōu)勢互補?如對小額醫(yī)療費用可以設(shè)置起付線，以提高保險結(jié)算工作效率，增加被保險人的費用意識、對起付線以上的醫(yī)療費用可以采用按比例分擔(dān)的方式，并且隨著醫(yī)療費用額的增加，逐步減少被保險人的負(fù)擔(dān)比例:上述組合方式廣泛應(yīng)用在住院醫(yī)療保險中，已經(jīng)取得了顯著的成效。在門診，疾病保險應(yīng)用起付線方式可以有兩種情況:一是單次費用設(shè)起付線，二是月度或年度累計費用設(shè)起付線。由于醫(yī)療保險基金的有限性，為了防止出險，對超高費用可以采取封頂線方式。設(shè)立封頂線時，既要考慮醫(yī)保基金的承受能力，也要考慮到設(shè)立封頂線以后的費用出路問題，通過發(fā)展醫(yī)療救助和多種形式的補充醫(yī)療保險，以解決封頂線以上的醫(yī)療費用問題和其他費用問題。