法規(guī)頒布

昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法

醫(yī)療衛(wèi)生

昌州政辦發(fā)[2008]71號

新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州人民政府辦公室

2008-5-13[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣市人民政府，昌吉國家農(nóng)業(yè)科技園區(qū)管委會，烏昌財政局，州政府各部門、各事業(yè)單位：

州勞動和社會保障局關于《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》、《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》已經(jīng)十三屆人民政府第三次常務會議研究通過，現(xiàn)予轉(zhuǎn)發(fā)，請認真貫徹落實。

昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法

第一條為認真貫徹自治區(qū)人民政府《關于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號），加強和規(guī)范對居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院的管理，及時、有效為城鎮(zhèn)居民提供行為規(guī)范的醫(yī)療服務，根據(jù)《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（昌州政發(fā)〔2008〕69號），結合我州實際制定本暫行辦法。

第二條本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)州勞動和保障保障局通過公開招標確定的，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）。

第三條審查、確定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構遵循的原則：

（一）方便居民就醫(yī)并便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的作用；

（三）促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

第四條經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊（武警）主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊（武警）醫(yī)療機構及經(jīng)兵團師（局）以上衛(wèi)生行政部門批準的兵團系統(tǒng)醫(yī)療機構，可以向州勞動和社會保障局申請定點資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；兒童醫(yī)院，醫(yī)院的分支機構（如分院）應以獨立法人的資格申請定點；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門登記注冊并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

第五條醫(yī)療機構申請基本醫(yī)療保險定點資格必須具備以下條件：

（一）持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《收費許可證》；解放軍、武警部隊所屬醫(yī)療機構還應持有《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償收費許可證》；

（二）符合縣級以上衛(wèi)生行政部門制定的區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃，分布合理，有與其規(guī)模相應的相對固定的醫(yī)療保險服務對象；

（三）符合國家和自治區(qū)規(guī)定的醫(yī)療機構評審標準，經(jīng)衛(wèi)生行政部門評價評審、校驗合格；

（四）嚴格遵守國家和自治區(qū)有關衛(wèi)生法律法規(guī)和標準，依法執(zhí)業(yè)，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（五）嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，經(jīng)縣級以上價格主管部門監(jiān)督檢查合格；

（六）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，建立了與居民醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條經(jīng)公開招標確定的定點醫(yī)療機構，由州勞動和社會保障局向社會公布，頒發(fā)《居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院資格證書》和定點醫(yī)院標牌，有效期為兩年。標牌由州勞動和社會保障局統(tǒng)一定制。

第七條確定的定點醫(yī)院與州勞動和社會保障局簽訂《合同書》，與經(jīng)辦機構簽訂《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務協(xié)議》?！逗贤瑫泛汀冻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險服務協(xié)議》有效期均為兩年。

第八條參保居民可在自治州行政區(qū)域內(nèi)的任何一家定點醫(yī)院就醫(yī)。

第九條定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行“首診”負責制和逐級轉(zhuǎn)診制度。定點醫(yī)療機構應按照國家衛(wèi)生行政部門制定的住院診療技術規(guī)范收治參?；颊撸侠硎褂酶黜棛z查手段，合理用藥。

第十條定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，認真審核就診參保人員的保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的費用記入醫(yī)療保險基金。

第十一條定點醫(yī)療機構不得對參保人員使用未經(jīng)批準的診療項目和自制藥劑，不得擅自改變收費標準。

第十二條定點醫(yī)療機構應按照衛(wèi)生部門的規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書，按照社會保險經(jīng)辦機構的規(guī)定申報結算醫(yī)療費用并使用符合規(guī)定的結算票據(jù)。

第十三條定點醫(yī)療機構發(fā)生機構名稱、法人、地址變更的，應報州勞動和社會保障局申核批準。

第十四條定點醫(yī)療機構資格實行年度考核制度。州勞動和社會保障局可定期或不定期組織有關部門對定點醫(yī)療機構服務質(zhì)量和管理情況進行監(jiān)督、檢查并進行考核。定點醫(yī)療機構年度考核不合格的，解除《合同書》，中止《服務協(xié)議》，并取消其定點資格，被取消定點資格的醫(yī)療機構兩年內(nèi)不得重新申報。

第十五條定點醫(yī)療機構不得違反醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定：

（一）有下列行為之一的，由州勞動和社會保障局予以警告、限期整改，并扣除全年預留保證金的5%―20%。

1．醫(yī)療收費與醫(yī)療文件紀錄不符，醫(yī)務人員搭車配藥或故意多收醫(yī)療費用；

2．參保人員投訴查實后仍不及時處理；

3．拒絕為參保人員提供費用明細清單；

4．醫(yī)保藥品備藥率（醫(yī)保藥品占醫(yī)院藥品的比列）低于80%；

5．不按時向甲方提供與醫(yī)療保險有關材料和數(shù)據(jù)。

（二）有下列行為之一的，給予嚴重警告，暫停醫(yī)保定點資格3個月，并限期整改，扣除全年預留保證金的20%―50%。

1．不認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名住院、掛名住院；

2．擅自提高醫(yī)療收費標準，分解醫(yī)療收費項目；

3．將未經(jīng)州勞動和社會保障局審定批準的醫(yī)院制劑列入醫(yī)療保險基金結付；

4．因違規(guī)被衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價部門查處；

5．其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

（三）發(fā)生以下行為之一的，一經(jīng)查實，則終止合同，并取消其定點資格；情節(jié)嚴重的，勞動保障部門將立案查處，并扣除全年的預留保證金；

1.偽造住院病歷、騙取醫(yī)療保險基金；

2．擅自為分支機構和未取得定點資格的醫(yī)療機構提供醫(yī)療保險結算（串通結算）；

3．以藥易物、將醫(yī)保藥品換成生活用品；

4．使用假冒、偽劣、過期、失效藥品；

5．定點醫(yī)院考核指標嚴重超出承諾范圍，按考核辦法規(guī)定取消定點資格；

6．年度內(nèi)三次被警告或兩次被嚴重警告；

7．其他嚴重違反醫(yī)療保險、衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價等有關政策法規(guī)的行為。

第十六條經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)療機構和參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構暫不予支付，并報勞動保障行政部門查處，勞動保障行政部門應在30個工作日內(nèi)做出最終裁決。

第十七條本暫行辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

第十八條本暫行辦法從實施之日起執(zhí)行。

昌吉回族自治州人民政府辦公室

二00八年五月十三日

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