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2007年8月20日，陜西省人民政府印發(fā)《陜西省人民政府貫徹國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導意見的實施意見》。[1]

主要內容

陜西省人民政府貫徹國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導意見的實施意見

陜政發(fā)〔2007〕34號

各設區(qū)市人民政府，省人民政府各工作部門、各直屬機構:

為貫徹落實《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)精神，建立全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，現(xiàn)就我省開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作提出如下意見:

一、目標和原則

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的目標:2007年在寶雞、西安、咸陽、延安、榆林市啟動試點，其中寶雞、西安、咸陽三市為國家試點城市;延安、榆林兩市為我省試點城市。2008年在試點的基礎上擴大范圍，使試點城市達到80%以上。2009年在全省全面推開，覆蓋全體城鎮(zhèn)居民。通過試點建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的原則:低水平起步，籌資水平與我省經濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應;醫(yī)療保險費以家庭繳費為主、政府適當補助;堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿;重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平;實行屬地統(tǒng)籌管理，堅持統(tǒng)籌協(xié)調，做好各類醫(yī)療保障制度的銜接工作。

二、參保范圍和籌資水平

(三)覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次。凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童(包括長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女)都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一致，以縣(市)為統(tǒng)籌單位，有條件的設區(qū)市也可實行市級統(tǒng)籌，設區(qū)市在全市范圍內(不含所轄市、縣)實行統(tǒng)籌。全市制定統(tǒng)一的政策和標準。

(四)統(tǒng)籌標準和使用范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準原則上為每人每年不低于200元，學生兒童的繳費標準為每人每年不低于60元。具體繳費標準由試點城市根據(jù)當?shù)氐慕洕l(fā)展水平、家庭和財政負擔能力、不同人群的醫(yī)療消費需求等因素合理確定。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的有效機制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院應由統(tǒng)籌基金支付的費用;門診緊急搶救、門診大病發(fā)生的費用中應由統(tǒng)籌基金支付的費用。

(五)個人繳費和政府補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助，補助經費要納入各級政府的財政預算。城鎮(zhèn)居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。有條件的用人單位對職工家屬參保可給予補助。對個人和家庭繳納的基本醫(yī)療保險費以及單位對職工家庭繳納基本醫(yī)療保險的補助資金執(zhí)行稅收鼓勵政策。

參保居民，中央財政從2007年起，每年對列入國家試點城市的參保城鎮(zhèn)居民按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童參保所需家庭繳費部分，中央財政原則上每人每年再按5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保所需家庭繳費部分，中央財政每人每年再補助30元。補助資金由中央財政轉移撥付。

對列入國家和我省試點城市的參保居民，省級財政按照中央財政補助標準的一定比例給予補助。其中，對延安、榆林和楊凌示范區(qū)補助50%，西安、寶雞、咸陽補助60%，銅川、渭南、漢中、安康、商洛補助70%。補助資金由省財政轉移撥付。

市、縣財政按照中央財政補助標準的一定比例給予補助。其中，延安、榆林和楊凌示范區(qū)不低于50%，西安、寶雞、咸陽不低于40%，銅川、渭南、漢中、安康、商洛不低于30%。完全喪失勞動能力的重度殘疾人和"三無"(無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人)人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫(yī)療救助資金中列支。具體補助辦法由各市(區(qū))政府確定。

(六)保障水平和待遇享受。各統(tǒng)籌地區(qū)按照"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則，確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的支付范圍、起付標準、支付比例和最高支付限額。統(tǒng)籌基金范圍內的支付比例原則上不低于50%。統(tǒng)籌基金實行分類保障，支付比例原則上住院高于門診大病、老年人高于年輕人。統(tǒng)籌基金結余率原則上控制在15%。

對完全喪失勞動能力的重度殘疾人、"三無"人員、低保對象和低收入家庭，醫(yī)療費用個人負擔過重的部分，按照《陜西省城市醫(yī)療救助試點暫行辦法》給予醫(yī)療救助。

參保學生兒童中患有大病的，基本醫(yī)療保險待遇的最高支付限額可適當提高。具體病種和標準由各試點城市確定。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費用，可以通過建立大額醫(yī)療補助、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。積極探索門診醫(yī)療費用補貼統(tǒng)籌方式。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理

(七)基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定，建立健全財務會計制度，加強對基本醫(yī)療保險基金在財政、審計、監(jiān)察等方面的監(jiān)督，確保基金安全。定期公布城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收支、結余情況，接受社會監(jiān)督。省財政廳、省審計廳、省監(jiān)察廳和省勞動保障廳要加強對中央、省級補助資金使用管理和各地補助資金落實情況的監(jiān)督檢查。

(八)經辦管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。加強醫(yī)療保險經辦機構能力建設和勞動保障社區(qū)服務平臺建設，方便城鎮(zhèn)居民參保、登記、繳費和待遇支付的服務管理。充實醫(yī)療保險經辦管理機構人員、加大對工作經費、專業(yè)培訓和網絡建設等方面的投入，建立與服務人群和業(yè)務量掛鉤的經費保障機制，提高經辦管理機構的管理和服務能力。拓展和完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息網絡化管理。構建社會保險經辦機構牽頭，城市社區(qū)服務組織參與，連接社區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)療機構以及金融機構的經辦管理服務體系和服務網絡。

建立由政府機構、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務機構等各方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務、運行的監(jiān)督。

(九)醫(yī)療服務管理。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療和中醫(yī)藥的服務功能。加強包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構在內的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理。科學設置參保、繳費、就醫(yī)、支付等工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)藥機構的直接結算，方便群眾，提高管理效率。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，逐步探索實施協(xié)議確定醫(yī)療保險服務費用標準的辦法。

(十)充分發(fā)揮城市社區(qū)服務組織的作用。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，盡快在城市社區(qū)建立起布局合理、功能齊全、管理規(guī)范、方便快捷、服務優(yōu)質、價格低廉、群眾滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站所。加強大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構的聯(lián)合與協(xié)作，加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，培養(yǎng)更多的全科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作。建立社區(qū)首診和雙向轉診制度，通過制定優(yōu)惠政策引導參保人員小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)。加強社區(qū)勞動保障服務機構建設，做好基本醫(yī)療保險管理服務工作。將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點范圍。對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，通過降低起付線、提高報銷比例等措施，積極引導其有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務，將常見病、多發(fā)病解決在基層。

四、深化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制改革

(十一)繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，加大擴面力度，將混合所有制和非公有制經濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍;各市(區(qū))要盡快出臺國有關閉破產和困難企業(yè)職工以及農民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的辦法，將困難企業(yè)職工和農民工參加醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作同步推進;鼓勵在勞動年齡內、有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;進一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強化醫(yī)療服務管理。加快實施新型農村合作醫(yī)療制度。進一步完善城市和農村醫(yī)療救助制度。完善多層次的醫(yī)療保障體系，做好各項醫(yī)療保障制度的銜接工作。

(十二)協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制改革。根據(jù)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接工作，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，加強和規(guī)范醫(yī)療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標準。充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務和中醫(yī)藥服務在醫(yī)療服務中的作用，有條件的地區(qū)可實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。加強藥品市場監(jiān)管，探索采取集中采購、統(tǒng)一配送等措施，保證藥品質量，降低藥品價格，減少醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)保基金使用效率。

五、切實加強組織領導

(十三)成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組。在省政府領導下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組(以下簡稱領導小組)負責組織協(xié)調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促落實，總結評價試點工作，協(xié)調解決試點工作中出現(xiàn)的問題，重大問題要向省政府報告或提出建議。

(十四)選擇確定試點城市。被列為2007年國家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市的寶雞、西安、咸陽三市，要在2007年9月底前出臺實施方案，報經省政府批準后于10月份正式啟動實施，并將實施方案報國務院部際聯(lián)席會議辦公室和我省領導小組辦公室備案。

(十五)明確各自職責，制定配套政策。省勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財政、編制、衛(wèi)生、民政、教育、食品藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等部門制定配套政策和措施。

勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施工作，并制定有關政策和管理規(guī)章;發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，研究完善醫(yī)療服務收費標準和藥品價格管理辦法;財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助政策和財務、會計的有關制度，落實補助等資金;審計和監(jiān)察部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作;編制部門負責根據(jù)服務人群和業(yè)務量，通過內部整合和調劑，增加醫(yī)療保險經辦管理人員;衛(wèi)生部門負責加快城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，加強對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務;民政部門負責做好城鎮(zhèn)特困居民的參保補助和醫(yī)療救助工作;教育部門負責協(xié)助做好在校學生的參保登記和宣傳工作;食品藥品監(jiān)督部門負責加強對社區(qū)醫(yī)療機構及定點醫(yī)療機構的藥品、醫(yī)療器械質量監(jiān)管，探索社區(qū)藥品統(tǒng)一配送網絡建設;中醫(yī)藥管理部門負責制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢的有關政策措施。各部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。

(十六)精心組織實施。試點城市要高度重視城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設工作，在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制定實施方案并精心組織實施。已經先行探索的城市要及時總結經驗，按照本意見的精神進一步完善方案。要注意研究和解決試點過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，妥善處理改革、發(fā)展、穩(wěn)定的關系，重要情況要及時向省領導小組報告。其他城市也要根據(jù)本意見的精神，做好城鎮(zhèn)居民數(shù)量、結構、醫(yī)療保障現(xiàn)狀、醫(yī)療費用支付情況等數(shù)據(jù)的搜集、測算、統(tǒng)計和分析工作，為適時開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作奠定基礎。

(十七)加強輿論宣傳。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度關系到廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點工作經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，切實做好試點工作。[1]

陜西省人民政府

二○○七年八月二十日