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上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法

(1996年4月9日上海市人民政府批準(zhǔn))

第一章 總則

第一條(目的和依據(jù))

為了保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革方案》，制定本辦法。

第二條(住院醫(yī)療保險的定義)

本辦法所稱的城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(以下簡稱住院醫(yī)療保險)，是指由企業(yè)按規(guī)定繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)、職工在住院就醫(yī)時由醫(yī)療保險基金支付部分住院醫(yī)療費(fèi)用的社會保障制度。

第三條(適用范圍)

本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其職工。

外商投資企業(yè)和外商駐滬機(jī)構(gòu)中的外籍人員以及國家另有規(guī)定的企業(yè)及其人員，不適用本辦法。

本辦法所稱的職工，包括在職人員和退休人員。

第四條(住院醫(yī)療保險的原則)

住院醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌、互助互濟(jì)、保障基本醫(yī)療需求和避免浪費(fèi)的原則。

第五條(權(quán)利與義務(wù))

企業(yè)有為職工繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)的義務(wù);職工有按規(guī)定享受住院醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。

第六條(管理機(jī)構(gòu)和結(jié)算機(jī)構(gòu))

市醫(yī)療保險局是本市醫(yī)療保險的主管機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)對本市住院醫(yī)療保險進(jìn)行統(tǒng)一管理。

各區(qū)、縣衛(wèi)生局所屬的醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu))，接受市醫(yī)療保險局的業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本地區(qū)范圍內(nèi)住院醫(yī)療保險的管理工作。

市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心以及區(qū)、縣社會保險事業(yè)管理中心(以下統(tǒng)稱結(jié)算機(jī)構(gòu))，負(fù)責(zé)住院醫(yī)療保險費(fèi)的征收以及住院醫(yī)療費(fèi)用的撥付工作。

第二章 住院醫(yī)療保險的登記和繳費(fèi)

第七條(住院醫(yī)療保險登記手續(xù))

凡屬本辦法第三條規(guī)定范圍內(nèi)的企業(yè)，均應(yīng)當(dāng)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險登記手續(xù);新設(shè)立的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理住院醫(yī)療保險登記手續(xù)。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止時，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)之日或者有關(guān)情況發(fā)生之日起15日內(nèi)，向原登記的區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)辦理變更登記或者注銷登記手續(xù)。

第八條(住院醫(yī)療保險費(fèi)核定手續(xù))

企業(yè)辦理住院醫(yī)療保險登記手續(xù)后，應(yīng)當(dāng)每月向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險費(fèi)核定手續(xù)。

已按《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險辦法》的規(guī)定辦理養(yǎng)老保險登記手續(xù)的企業(yè)，可以在辦理住院醫(yī)療保險登記手續(xù)前，先行向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險費(fèi)核定手續(xù)。

第九條(住院醫(yī)療保險費(fèi)的繳納比例)

企業(yè)應(yīng)當(dāng)按其上一月全部在職人員工資總額4.5%的比例繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)。

企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險費(fèi)，在稅前列支。

第十條(住院醫(yī)療保險費(fèi)繳納比例的調(diào)整)

住院醫(yī)療保險費(fèi)繳納比例的調(diào)整，由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條(住院醫(yī)療保險費(fèi)的繳納)

企業(yè)應(yīng)當(dāng)每月按規(guī)定期限向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

企業(yè)逾期繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)的，由結(jié)算機(jī)構(gòu)按日增收應(yīng)當(dāng)繳納金額2‰的滯納金。

第十二條(住院醫(yī)療保險憑證)

企業(yè)辦理住院醫(yī)療保險登記手續(xù)并按時、足額地繳納第一個月的住院醫(yī)療保險費(fèi)后，區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向企業(yè)發(fā)給供其職工使用的住院醫(yī)療保險憑證。

住院醫(yī)療保險憑證是職工享受住院醫(yī)療保險待遇的證明。住院醫(yī)療保險憑證由市醫(yī)療保險局統(tǒng)一印制，任何單位和個人不得偽造、出借、冒用或者涂改。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止的，以及企業(yè)或者職工遺失住院醫(yī)療保險憑證的，應(yīng)當(dāng)由企業(yè)向原發(fā)證的區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險憑證注銷手續(xù)。

第三章 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工就醫(yī)

第十三條(約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義)

本辦法所稱的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市衛(wèi)生局和市醫(yī)療保險局審核后準(zhǔn)予提供醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十四條(約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的原則)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)療保險局規(guī)定的醫(yī)療保險范圍和項(xiàng)目，按照就醫(yī)職工的病情提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

第十五條(住院醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)金的劃撥)

市醫(yī)療保險局應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定比例，向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥住院醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)金。

第十六條(職工住院就醫(yī))

職工患病需住院治療的，可在由企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。企業(yè)選擇約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，由市醫(yī)療保險局規(guī)定。

職工的就業(yè)地或者居住地不在本市區(qū)域內(nèi)的，可在市醫(yī)療保險局認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

職工患急病時，可就近在本條第一、第二款規(guī)定以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

職工住院就醫(yī)的具體辦法，由市衛(wèi)生局和市醫(yī)療保險局制定。

第十七條(醫(yī)療保險憑證的核驗(yàn))

職工辦理住院手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具住院醫(yī)療保險憑證;約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)住院醫(yī)療保險憑證。

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)療保險憑證有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄其憑證號碼，并及時報(bào)告區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)。

第十八條(特殊醫(yī)療項(xiàng)目的審批)

職工在住院就醫(yī)期間，采用費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴進(jìn)口材料、藥品的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)療保險局的規(guī)定辦理審批手續(xù)。

第四章 住院醫(yī)療費(fèi)用的支付與結(jié)算

第十九條(住院醫(yī)療費(fèi)用的支付)

職工每次在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過以下標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分的費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付85%;

(一)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過2500元的;

(二)在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的;

(三)在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過1500元的。

職工在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除由醫(yī)療保險基金支付的部分外，其余部分由企業(yè)以及就醫(yī)職工合理分擔(dān)。

本條第一款所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的調(diào)整，由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十條(工傷、職業(yè)病住院醫(yī)療費(fèi)用的支付)

職工因工傷、職業(yè)病住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過第十九條第一款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分的費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付50%，其余部分按國家規(guī)定由企業(yè)負(fù)擔(dān)。

第二十一條(特殊醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的支付)

市醫(yī)療保險局對費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者價格昂貴的進(jìn)口材料、藥品的使用，可以制定相應(yīng)的醫(yī)療保險支付比例和辦法。

第二十二條(醫(yī)療保險基金支付的除外情形)

職工因下列情形住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不能由醫(yī)療保險基金支付;

(一)自殺、自殘(精神病人除外);

(二)斗毆、吸毒;

(三)醫(yī)療事故;

(四)交通肇事;

(五)違反本辦法第十六條規(guī)定住院就醫(yī);

(六)市醫(yī)療保險局規(guī)定的其他不予支付的情形。

第二十三條(住院醫(yī)療費(fèi)用的記帳)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對職工住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的醫(yī)療保險范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳。

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不能由醫(yī)療保險基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向企業(yè)或者就醫(yī)職工收取。

第二十四條(住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算審核)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，可每月按規(guī)定向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)進(jìn)行初審，并將初審意見報(bào)送市醫(yī)療保險局。市醫(yī)療保險局應(yīng)當(dāng)在接到初審意見之日起10日內(nèi)作出審核決定。經(jīng)核準(zhǔn)的，由結(jié)算機(jī)構(gòu)予以撥付;不予核準(zhǔn)的，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以虛假的帳目、資料申請住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和審核辦法，由市醫(yī)療保險局制定。

第二十五條(住院醫(yī)療費(fèi)用的撥付)

市醫(yī)療保險局核準(zhǔn)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)向結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)出撥付通知，同時告知有關(guān)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

結(jié)算機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到撥付通知之日起7日內(nèi)，向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條(特殊情形下住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算)

職工在本辦法第十六條第二、第三款規(guī)定情形下所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，由企業(yè)按有關(guān)規(guī)定向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。

第二十七條(非法獲取醫(yī)療保險基金的處理)

單位、個人以及約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，以不正當(dāng)手段或者方式獲取醫(yī)療保險基金支付的，市醫(yī)療保險局有權(quán)予以追回;對情節(jié)嚴(yán)重的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市衛(wèi)生局核準(zhǔn)，可取消其約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第五章 醫(yī)療保險基金的管理

第二十八條(基金來源)

醫(yī)療保險基金的來源包括:

(一)企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險費(fèi);

(二)醫(yī)療保險基金的利息收入;

(三)醫(yī)療保險基金的增值運(yùn)營收入;

(四)依照本辦法第十一條第二款規(guī)定所收取的滯納金。

第二十九條(基金的使用和調(diào)劑)

醫(yī)療保險基金用于支付本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行專款專用，任何單位和個人不得挪作他用。

因有特殊情況致使醫(yī)療保險基金不敷支付時，經(jīng)市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門報(bào)市人民政府批準(zhǔn)，從社會保障基金中統(tǒng)籌調(diào)劑。

第三十條(基金管理的報(bào)告)

結(jié)算機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按月向市醫(yī)療保險局提供醫(yī)療保險基金的征集、撥付情況。

市醫(yī)療保險局應(yīng)當(dāng)定期檢查、核實(shí)醫(yī)療保險基金的使用和管理情況，并向市社會保險委員會報(bào)告。

第三十一條(基金預(yù)決算的編制)

市醫(yī)療保險局對醫(yī)療保險基金的征集、支付，應(yīng)當(dāng)每年編制預(yù)算和決算。

第三十二條(基金的監(jiān)督)

醫(yī)療保險基金的征集和支付，應(yīng)當(dāng)接受財(cái)政部門和審計(jì)部門的監(jiān)督。

第三十三條(管理費(fèi)的提取)

住院醫(yī)療保險所需管理費(fèi)用的提取比例和使用范圍，由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六章 附則

第三十四條(外商投資企業(yè)的實(shí)施辦法)

外商投資企業(yè)職工住院醫(yī)療保險的具體實(shí)施辦法，由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門制定。

第三十五條(應(yīng)用解釋部門)

本辦法的具體應(yīng)用問題，由市醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條(施行日期)

本辦法自1996年5月1日起施行。[1]